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Coordonnées en métropole

Tél. :

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Ville :

Séjournez vous dans une famille d'accueil ? :

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Tél accueil. :

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Ville accueil :

Activités sportives

Discipline :*

Club d'origine en Nouvelle-Calédonie :

Province d'origine en Nouvelle-Calédonie :*

Structure sportive hors territoire

Je n'ai pas encore de club hors territoire.

Club hors territoire :

Niveau auquel évolue le club :

Nom du référent ou de l'entraineur hors territoire :

Tél du référent ou de l'entraineur hors territoire :

E-mail du référent ou de l'entraineur hors territoire :

Structure d'entrainement en métropole (pôle…) :*

Autres - précisez :

Localisation :*

Inscription sur listes :*

Liste ministérielle sportif de Haut Niveau :*

Liste d'Excellence Territoriale Nouvelle-Calédonie :*

Palmarès sportif :

Votre objectif sportif de l’année date et lieu :*

Votre objectif sportif à long terme :

Renseignements divers

Diplôme obtenu :

Projet d'études :

Situation au niveau professionnel :

Préciser le secteur d'activité :

Votre objectif professionnel à long terme :

Taille tee-shirt :*

Éléments supplémentaires que vous désirez porter à notre connaissance :